关于归并支架移位发生的Ⅰa型内漏，质朴运用球囊加多结果阴险，可资格在瘤颈近端再植入1枚主动脉延支来耽搁近端锚定区。

　　腹自愿脉腔内开发术(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)自1991年面世尔后[1]，因其较保守注册手术有着微创、围手术期并发症发生率低、术后早中期效果抱负等优势，冉冉成为腹主动脉瘤的重要治疗格局[2-5]，与此一起，其术后并发症也越来越引起血管外科医生的关心[6]。EVAR后瘤腔与覆膜支架之间察觉继续血流的景致被称为内漏，为EVAR后最常见的并发症之一，紧迫分为四型，更加Ⅰ型内漏的留意奇怪严峻。Ⅰ型内漏严峻指血流从覆膜支架在主动脉的近端锚定区(Ⅰa型)、远端锚定区(Ⅰb型)或髂动脉(Ⅰc型)投入覆膜支架与瘤腔内的空隙，因为瘤腔与主动脉血流直接相同，好多预不及时，瘤腔内压力接连弥补后或许引起瘤腔割裂。在Ⅰ型内漏中，又以Ⅰa型内漏最为常见、缘由最为同化，处置霸术也特别多。笔者现就EVAR后Ⅰa型内漏的来由及措置作一扼要详细。

　　贫穷近端瘤颈被感到不适当腔内保养，Ⅰa型内漏迸发率较高是个中的严浸要素[7-12]，贫窭瘤颈主要指瘤颈过短(瘤颈长度≤15mm为短瘤颈、10mm为超短瘤颈，瘤颈直径28mm为过宽瘤颈)、成角过大(肾下腹自愿脉纵轴与动脉瘤夹角60°)、倒锥形、钙化厉重、血栓附着较多等。大批研讨[7-15]开掘，上述的困穷瘤颈解剖条款是Ⅰa型内漏的高危要素。AbuRahma等[13]报途，在瘤颈长度≥15mm、10～15mm及10mm的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率松散为12%、42%及53%，之后3年Ⅰ型内漏发生率别离为20%、46%和47%；随后又报途，在瘤颈成角45°、45°～60°及≥60°的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率分隔为9%、33%及38%，之后3年Ⅰ型内漏发生率分别为5%、32%及47%[14]。此外，今朝的移植物看待近端瘤颈直径的适用边界在18～32mm。Oliveira等[15]报途，近端瘤颈直径30mm的患者EVAR后Ⅰa型内漏发生率及术后腹自愿脉瘤割裂发生率离别是 瘤颈直径30mm患者的3倍和5倍。因此，对贫穷瘤颈行EVAR前应接收单个化评价兵书，运用有用的权略慎重Ⅰa型内漏的迸发。

　　支架植入后因未扫数打开会使支架与动脉壁之间贴合不良或支架移位等然后引起Ⅰa型内漏迸发。适宜的移植物虚浮率被觉得 是提神术后支架移位的有用格局。现在，绝大多数EVAR中移植物夸诞率推荐在10%～20%[16]。一项大型系统评议[17]论述了移植物延伸率与EVAR后内漏发生的关连，共6项符关苦求的揣摩[18-23]被归入，除了在EUROSTAR讨论[20]中辅导移植物延伸率10%～25%可明显失落术后Ⅰa型内漏发生率外，其他研商[18-19, 21-23]均未开掘移植物夸大率与内漏迸发率的相关性，即便在Sternbergh等[18]报路的看待进口支架操作的多中心前瞻性考虑中，当然毕竟清晰移植物扩大率30%的患者EVAR后12个月支架移位（5mm）发生率和24个月动脉瘤增进发生率散开是移植物夸大率≤30%患者的14倍及16倍，但2组中EVAR后Ⅰa型内漏发生率比较不同却无计算学含义，根究这一终究或者是来由计算经过中极限Ⅰ型内漏被缺陷归入Ⅱ型内漏。

　　支架移位是指覆膜支架全体或个人相对待解剖标志移动10mm以上或移位引起症状需求干涉的景象。支架移位渊博发生于近端支架向尾端移位脱入瘤腔，变成迟发型Ⅰa型内漏。支架移位大约与瘤颈锚定区长度缺少、支架扩大率过大及瘤体直径过大或瘤体过长有关。一项齐集论述[24]中归入了1666例EVAR后随访的患者，其间10.7%的患者在随访过程中开掘了支架移位，大约24%的支架移位患者一致Ⅰ型内漏。别的，少数支架移位还大约发生在EVAR后短功夫内腹部一再遭到暴力侵略的患者中，如Lin等[25]报导了1例EVAR后因为呼吸途异物隔绝被引申海姆利克法解救的患者，患者在解救后速即主诉腹痛，造影泄漏支架近端向瘤腔内移位并变成较大的Ⅰa型内漏。所以，在EVAR后腹部遭到冲击后主诉腹痛的患者中应讨论到支架移位后Ⅰa型内漏变成瘤腔重新血流灌注的大略性。

　　关于联合烟囱支架技巧的EVAR，烟囱支架与覆膜支架、主动脉壁之间构成的“排水渠效应”(Gutter)是术后Ⅰa型内漏的严重急急身分[26]。Ullery等[27]回忆归纳了单中心60例衔接烟囱或潜望镜的EVAR数据，术后30dGutter闭连Ⅰa型内漏迸发率为30%，多要素剖析未开掘Gutter相合Ⅰa型内漏迸发的危机成分，均匀随访9个月后，Ⅰa型内漏组较无内漏组瘤体体积改变比较永诀无计算学原因，该根究还凭据Gutter相合Ⅰa型内漏的长度和与瘤 腔的相关将内漏分为长内漏和短内漏(短内漏界说为极限在烟囱支架及主体支架之间未直接灌注瘤腔且未耽搁杰出最远端烟囱支架10mm的内漏，长内漏为与瘤腔相同或拉长边境胜过最远端烟囱支架10mm的内漏)，该研讨中总算清晰，长、短内漏在总共Gutter联络Ⅰa型内漏中各占50%，随访18个月后Gutter相关Ⅰa型内漏天然吸收率达88.4%，且在短内漏和长内漏组间未开掘不同有计算学含义，结束仅2例Ⅰa型内漏采用腔内权术施行干涉。尽管，当时抵挡Gutter相干Ⅰa型内漏天然病程的邃晓仍有限，另日还需求更大样本和长时刻随访的多中心参议进行根究。

　　酌量到Ⅰa型内漏患者瘤腔仍直接与高流量血流相通，瘤腔压力与体积接连增大后瘤体决裂危境较大，除了少少数Ⅰa型内漏可暂予窥视外，绝大多数Ⅰa型内漏一旦被开掘应活跃处理。现在重要处理手法席卷以下几种。

　　看待无支架移位的Ⅰa型内漏，可挑选体会添加移植物近端锚定强度的妙技予以处置。初度保养可拣选运用顺应性球囊对近端锚定区添加成形以补偿移植物与动脉壁之间的贴闭，若无效，可选用睡觉球扩支架在覆膜支架近端锚定区供给更大的径向保护力。Rajani等[28]报途了24例进口支架治疗履历，身手告捷率达100%。Arthurs等[29]回头了31例进口球扩支架调理的远期终归，在均匀53个月的随访期内有用用达100%。另又有很多参议[30-31]本相都阐明晰进口支架在闭适的病例中效果欢喜。腔内缝关系统也可用于Ⅰa型内漏的防范和设备，其多与主动脉延支拉拢运用，其对Ⅰa型内漏的防范和调理在事理上除了弥补了近端锚定强度，更多是经过覆膜支架与动脉壁的周到纠闭压榨了支架向远端移位和术后近端瘤颈的加添。当然现在的多中心研商[32-37]分明晰腔内缝闭系统在措置Ⅰa型内漏中杰出的早中期效果，但仍需求大样本的随机比照钻探及永久的随访进一步注明其有用性。

　　关于闭并支架移位迸发的Ⅰa型内漏，质朴操作球囊加添成效风险，可经历在瘤颈近端再植入1枚主动脉延支来伸长近端锚定区。当近端瘤颈长度剩余时，可举行质朴的主动脉延支植入举行内漏创设。若原移植物覆膜肇端部亲近肾动脉开口，则需在植入延支一起施行开窗或烟囱武艺进行肾动脉血流的浸建，但运用开窗技艺对EVAR后Ⅰa型内漏举行拯救时经过开窗选入肾动脉在武艺上梗概比开窗手工在初度调理近肾腹主动脉瘤中的难度更大。Katsargyris等[38]报导了26例采用开窗时刻对EVAR后Ⅰa型内漏的措置经历，有23.1%的患者在选入肾动脉时耗费了较长的年月(作者未出现报路几乎时刻)，有19.2%的患者在导丝经过开窗选入肾动脉脉后鞘管跟进困难然后须撤出导丝举行二次选入，剖析变成身手困苦源由首要是主体开窗支架与原移植物之间的支架沉迭，它不单使开窗显影不清，何况约束了导管和鞘管的跟进；除此在外，原移植物近端赶过肾动脉开口的未覆膜单个也可干练扰选入担任。之后Martin等[39]在关连商议中也报途了这一技巧坚苦。因为开窗支架对肾动脉的选入是在主体支架开释之后举行，若无法选入肾动脉则或许马上就需求根究知晓手术行原主体移植物取出等一系列标题。针对此问题，授与烟囱技术拉长近端锚定区则有优势，情由烟囱技术中主体支架的开释是在肾动脉选入之后，假定无法选入肾动脉也不会到必需马上行知晓手术不可的田园。Montelione等[40]回忆了运用烟囱技术对24例EVAR后Ⅰ型内漏举行处理的履历，个中23例为Ⅰa型内漏，烟囱技术取胜率为96%，术中55根层次血管均重筑取胜，术后3年的整体保存率和烟囱支架知晓率涣散为83%和94%。正因为烟囱武艺在对EVAR后患者肾动脉选入方面的本事优势及Montelione等[40]的探求终归清新烟囱身手较为欢腾的效果，因此有学者[41]提出，在处置EVAR后Ⅰa型内漏中借使必要伸长近端锚定区，烟囱武艺或许是特别安祥伏贴的采用。尽管畴昔还需求其我中心席卷更大样本的讨论进一步依据烟囱武艺在处置这一临床烦难上的沉着性和有用性。

　　也可履历对内漏口进行栓塞的格局对Ⅰ型内漏举行处理，接收栓塞身手处置Ⅰ型内漏不常与其谁权谋撮闭行使，或在其我们腔内武艺处置后仍不断内漏且不合意理解手术调理的患者中运用。当今最常用的栓塞资料为绷簧栓和各种化学胶水，均能到达优胜的效果[42-44]。有文献[45]报路了操作进口血管塞对B型夹层腔内保护后Ⅰ型内漏施行栓塞，但这一东西在EVAR后Ⅰa型内漏的处置中暂未见报途。

　　因为开腹手术较高的术后并发症发生率，关于EVAR后Ⅰa型内漏的处置，杂干戈术和全晓畅手术并不作为首选，奇怪是在浑身联合症较多的患者中，除非腔内权术不合意或腔内措置后仍有接连内漏，应在全部评价患者预期寿数、晓畅手术危机及获益后决议计划手术与否。杂交兵术要紧资格搭桥手术对内脏动脉重筑的格局来伸长近端锚定区，从而腔内植入自愿脉延支。注册手术则首要包含全移植物取出或近端移植物取出协作人工血管端端切合浸建主动脉血流。近年来，有不少学者[46-48]成见在非支架移位引起的Ⅰa型内漏的灵通手术中采用涤纶人工血管包裹瘤颈征战Ⅰa型内漏，该手法较古代手术方式遏止了主动脉阻断及周身肝素化且大大减少了手术年月，手术丧生率及并发症发生率明显失落，因此，对待高龄高危患者而言，该手术款式概略是更好的挑选。之后尚有文献[49-50]报途了在腹腔镜下进行涤纶人工血管包裹瘤颈作战Ⅰa型内漏，进一步减小了手术伤口，也抵达了令人高兴的效果。

　　Ⅰa型内漏被视为EVAR的“阿喀琉斯之踵”，何如有用处理Ⅰa型内漏这个问题自EVAR面世尔后便历来困扰着临床大夫。跟着内行对Ⅰa型内漏情由更全部稠密的知道以及千般新式器件和时刻的开垦，在及时开掘内漏后体会清晰内漏病因、彻底评价血管解剖条件及患者的周身条款后，针对Ⅰa型内漏的处置权谋已越来越凌乱。倘若这样，Ⅰa型内漏仍旧是EVAR后较为奸滑的一类并发症，除了赓续追究最为行之有用的措置手法在外，在当时越来越多关于Ⅰa型内漏迸发的危殆成分被开掘报导的终究上，何如始末合理有用的霸术仔细EVAR后Ⅰa型内漏的发生大约更是全班人需求进一步研商的规划。